Avboka besök Urologmottagningen

Här har du möjlighet att avboka tid för besök hos oss på Urologmottagningen.

Uteblivet besök eller återbud samma dag debiteras med patientavgift + faktureringsavgift. Frikort gäller inte som betalning för uteblivet besök.

Observera att ditt meddelande går över Internet och att vi därför inte kan garantera sekretess och säkerhet på nätet.

Du kan även kontakta oss per telefon för ny tid, mån - fre  kl 12.30 - 14.00, 031-65 71 83

Uppgifterna markerade med * är nödvändiga.

 

   
 Namn:* 
  
   
 Personnummer (ååmmddnnnn):* 
  
   
 Datum och tidpunkt för bokat besök:* 
  
   
 Ange vem du skulle besöka:* 
  
   
 Telefonnummer där det enklast går att nå dig under kontorstid* 
  
   
 E-postadress där det går att nå dig (obs! internetsäkerhet kan ej garanteras) 
  
   
 Anledning till avbokning 
  
   
 
Önskar du få en ny tid hemskickad?*